5W1H+Then状況説明
Who(誰が) | 筆者が |
When(いつ) | さっき |
Where(どこで) | 外出先で |
Why(なぜ) | ピルケースに薬のシートごと折り畳んで入れておけば薬剤名が可視化されケースの中身を取り違えることがないだろうと慢心し |
What(何を) | ピルケース内の |
How(どのように) | メンタルの頓服薬(ブロマゼパム2mg)を飲もうとケースに手を伸ばした |
Then(どうなった) | パッケージの色がほぼ同じだったため間違えて睡眠薬(サイレース2mg)を飲みかけた。 危うく外出先で最強の睡眠薬を飲み干し路上で寝落ちする異常者になるところだった |
前提条件
- 何も考えずに普段飲んでる薬を適当にケースに入れた
健常行動ブレイクポイント
- 似たような見た目の錠剤を同じケースに入れた
- 外泊の予定もないのに外出先に睡眠薬を持ち歩くのはどうかと思う
どうすればよかったか
- 用途別に分けてピルケースを複数個持ち歩く
- 用途別にピルケースにシールを貼る(例:赤色のシールは夕食後、頓服薬は黄色のシール、睡眠薬は青いシールetc)
備考
- 筆者の間抜けさでそのうちセルフ医療事故を起こしそうなので薬剤投与関連のヒヤリハット事例を探して改善策を模索する予定である