5W1H+Then状況説明

Who(誰が)	筆者が
When(いつ)	入院先の病院から退院後
Where(どこで)	自宅で
Why(なぜ)	入院前から処方されていたオロパタジンOD錠が、入院中、オロパタジンへ変更（後述）され、なおかつ、退院処方（退院時に渡される“つなぎ”のお薬）が、精神科系・内科系の処方をそれぞれ一包化（違う薬を一つの薬包にまとめること）しており、また、オロパタジンOD錠とオロパタジン錠が異なる剤形であるので、同じお薬だと気づけず、
What(何を)	手元にある入院前の処方のオロパタジンOD錠と、退院処方の一包化されたオロパタジン錠を
How(どのように)	よく考えずに、まちがえて、しばらく二重に飲んでしまった。
Then(どうした)	先ほど、オロパタジン錠とオロパタジンOD錠を二重に飲んでいることに気づいた。 現在のところ体調に変化はないが、元々の処方が基準の2倍量なので、4倍の量のオロパタジンを飲んでしまっていたことになり、何らかの不調が発生する可能性は否めない。

前提条件

• オロパタジンはアレルギー系のお薬である。
• オロパタジンの処方薬には、オロパタジン錠があるほか、口内崩壊錠（水がなくても飲みやすい）であるオロパタジンOD錠があり、筆者は入院前はオロパタジンOD錠が処方されていた。
• 特に、入院前に筆者が飲んでいたオロパタジンOD錠は、剤形（お薬のかたち）が特殊で切れ込みがあり、容易に手で4分割できるような珍しい形状をしている。
• 一方、入院中は、オロパタジンOD錠の用意がないということで、口内崩壊錠ではない通常のオロパタジン錠が処方されており、これはよく見る錠剤の形状をしていた。色もオロパタジンOD錠とは少し異なる。、
• 入院先の病院で退院時にもらった調剤（退院処方）は、オロパタジンOD錠ではなく、普通のオロパタジンであり、退院後手元に入院前の処方のオロパタジンOD錠と、退院時の退院処方のオロパタジン錠が混在することになった
• 剤形が異なるので、両方とも私が飲むべき別の薬だろうと考えて飲んでしまった

健常行動ブレイクポイント

• 退院処方の一包化された薬の確認不足。

どうすればよかったか

• 退院処方の内容と、手元にある処方の内容を、特に環境や処方が変わったタイミングでは一度相互に照らし合わせて確認するべきである

備考

• 要は、入院前にもらっていたお薬と、入院中・退院時にもらったお薬が、同じ成分なのに、見た目が違っていたために、別のお薬だから飲まなきゃと思って飲んでしまった。
• 早期に気づけたので影響は少ないと思われる。