5W1H+Then状況説明

Who(誰が)	筆者が
When(いつ)	車で出かけていたとき
Where(どこで)	大型家電量販店の1F駐車場で
Why(なぜ)	朝食と朝食後のお薬がまだだったため
What(何を)	ロードサイドのコンビニで買ったおにぎりを食べたあと、
How(どのように)	持ち歩いている巾着袋からピルケースを取り出して、一錠ごとに切られたヒート(シート)から錠剤やカプセルを左手に集めて、一気にお茶で飲んだ。
Then(どうなった)	一錠ごとに切られたヒートのまま、飲み込んでしまった錠剤があったようで、喉に著しい引っ掛かりを感じた。 喉に引っ掛かりながら移動していくヒートに危機感を覚えた筆者は通院している病院に連絡し、飛び込みで内視鏡で取り出してもらうことができた。 通常診療の時間外だったため、多くの医師の好奇を集めた。

前提条件

• 当時、筆者は、寝る前に、翌日の朝昼晩のお薬をピルケースにセットしてから寝るのが慣わしだった。ヒートを一錠ごとに切る必要があるが、必要なときに必要な薬をすぐ飲めるメリットがあった。

健常行動ブレイクポイント

• 大型家電量販店の1F駐車場という、暗いところで、一錠ごとに切られたヒートを扱ったこと。
• ADHD傾向由来の注意散漫。
• ヒートを切って一錠ごとにしてピルケースに入れる習慣にしていたこと。

どうすればよかったか

• 暗いところで扱わず、明るいところでお薬を服用すべきだった。安全管理上まずこれが一点。
• ヒートを切って一錠ごとにしてピルケースにいれなければ、さすがにヒートごと飲み込むことはないと思う。よってそのような方式を採用しなければよかった。
• 現在では、可能な限り、薬局で「一包化」してもらっている。かさばるが、確実である(以前はかさばるのを嫌って積極的に一包化してもらっていなかった)。

備考

• このようにヒートごと飲み込んだ場合、消化管を傷つけるだけでなく、近隣の臓器も切り裂くことがあり得て、大変危険だということでした。
• ヒートごと飲み込む事例は特に高齢者にまま見られる事例だそう。
• なお、この失敗から数年後に今度は夜行バスの中で同じ失敗が疑われる経験をし、習慣を改めた。
• 参考:　日本薬剤師会による注意喚起(内視鏡像など)